申购教师姓名

经办人

申购日期

申购的化学品

名称

纯度级别

规格

申购数量

合法用途

说明

预计使用起止年月

上次购买的该种化学品使用、消耗、结余库存情况：

管理措施、储存条件及保管方式：

申购教师承诺：

1、根据实验的实际需求酌量申购化学品数量，不超量购买。

2、严格遵守《中华人民共和国危险化学品安全管理条例》及国家法律法规、学校相关安全管理规定；认真落实“双人记账、双人双锁、双人领取、双人使用”制度，规范做好易制爆危化品的使用、管理、储存，确保安全。

3、保证将申购的易制爆化学品用于合法用途，不挪作他用，不私自转让。

4、如违反相关安全规定致使发生事故，本人愿意承担一切责任！

申购教师签字：  年  月  日

单位负责人意见：

签字：   年  月  日

资源处设备与实验室管理科意见：

签字：   年   月   日  

保卫处意见：

签字：   年  月  日